E-Mail

NIK (Nomor KTP)

Nama Lengkap

Jenis Kelamin
Laki-laki      Perempuan

Program Studi yang dipilih --Program Studi-- Sistem Informasi (S-1)

Kelas ^{*)Jenis Kelas yang dipilih}

Jenis Seleksi
Daring (Online)         Luring

Alamat

No Handphone